1.3 Разбор урока клинического мышления

Для вашего удобства разбор урока выложен в двух форматах: презентацией и текстом на странице ниже.

Вернуться к странице курса

Разбор урока в формате презентации Microsoft PowerPoint

Вопрос 1

Как правильно оформить заключение УЗ-протокола?

  • Самопроизвольно наступившая беременность
  • Срок от 1 дня последней менструации 12 нед 2 дня. Дата проведения исследования – 31.03
    • — КТР 1 плода – 62 мм
    • — КТР 2 плода – 70 мм
    • — Хорион 1 – по передней стенке матки
    • — Хорион 2 – по задней стенке матки
  • Заключение:
    Беременность 13 нед 1 дн дихориальная диамниотическая двойня

Еще раз о правилах определения срока беременности при многоплодной беременности

  • При самопроизвольно наступившей беременности двойней срок устанавливается по КТР большего плода (КТР 2 плода — 70 мм)
  • Т.к. оба хориона располагаются по разным стенкам матки, очевидно, что данная двойня является дихориальной. Все дихориальные двойни являются диамниотическими

Вопрос 2

Как правильно оформить заключение УЗ-протокола?

  • Естественно наступившая беременность двойней
  • Срок от 1 дня последней менструации 12 нед 2 дня. Дата проведения исследования – 31.03
    • — КТР 1 плода – 62 мм
    • — КТР 2 плода – 60 мм
    • — Хорион по передней стенке матки
    • — Определяется амниотическая оболочка, признак «лямбды» отрицательный
  • Заключение:
    Беременность 12 нед 4 дн монохориальная диамниотическая двойня
  • Срок установлен по КТР большего плода (62 мм). Срок меняется, несмотря на то, что разница со сроком, установленным от 1го дня последней менструации, составляет всего 2 дня
  • Определяется один хорион и амниотическая оболочка с отрицательным признаком «лямбды», следовательно, это монохориальная диамниотическая двойня

Вопрос 3

Как правильно оформить заключение УЗ-протокола?

  • Беременность после ЭКО с криопереносом одного 5дневного эмбриона, дата переноса 19.01
  • Срок от 1 дня последней менструации 12 нед 2 дня. Дата проведения исследования – 31.03
    • — КТР 1 плода – 58 мм
    • — КТР 2 плода – 62 мм
    • — Хорион 1 по передней стенке матки
    • — Хорион 2 по передней стенке матки
    • — Определяется амниотическая оболочка, признак «лямбды» положительный
  • Заключение:
    Беременность 13 нед 0 дн дихориальная диамниотическая двойня

Определение срока беременности при криопереносе эмбрионов

  • От даты переноса эмбрионов следует отнимать 5 или 3 дня, соответственно возрасту переносимых эмбрионов, и из полученной даты отнимается 14 дней. Эта дата будет считаться «первым днем последней менструации»
  • Таким образом, от даты переноса эмбрионов отнимается 19 дней при переносе 5-дневных эмбрионов или 17 дней при переносе 3-дневных

Вопрос 4

Данные УЗИ в 12 нед 4 дня

  • Дихориальная диамниотическая двойня
  • КТР 1 плода 62 мм, ТВП – 2,8 мм, носовая кость визуализируется, кровоток в венозном протоке нормальный, трикуспидальной регургитации нет, ВПР не выявлены
  • КТР 2 плода 41 мм, сердцебиение отсутствует

Какова дальнейшая тактика?

  1. Расчет риска хромосомной патологии плода на основании данных УЗИ
  2. Расчет риска хромосомной патологии плода делается после получения результатов биохимического скрининга
  3. Расчет риска хромосомной патологии плода делается дважды: сразу после УЗИ только по УЗ маркерам, если риск хромосомной патологии оказывается в пределах 1:101-1:300, то проводится БХ скрининг, после чего делается повторный расчет риска с учетом БХ скрининга
  • При внутриутробной гибели одного из плодов при двойне менее, чем за 4 недели до выполнения БХ скрининга его проведение не рекомендовано.
  • Расчет риска хромосомной патологии плода выполняется только на основании данных УЗИ

Вопрос 5

Данные УЗИ в 12 нед 4 дня

  • Монохориальная диамниотическая двойня
  • КТР 1 плода 62 мм, ТВП – 2,9 мм, носовая кость визуализируется, кровоток в венозном протоке нормальный, выявлена трикуспидальная регургитация, ВПР не выявлено. Риск трисомии 21 – 1:4
  • КТР 2 плода 60 мм, ТВП – 2,3 мм, носовая кость визуализируется, кровоток в венозном протоке нормальный, трикуспидальной регургитации нет, ВПР не выявлено. Риск трисомии 21 – 1:2000

Какова дальнейшая тактика?

  1. Усредненный риск трисомии 21 для обоих плодов низкий, ИПД не проводится
  2. Проведение хорионбиопсии 1 плода
  3. Проведение амниоцентеза в 16 недель у 1 плода
  • Усредненный риск трисомии 21 для обоих плодов при МХДА:
    (1:4 + 1:2000)/2 = 1:8, т.е. высокий, что является показанием к ИПД
  • Учитывая срок беременности, целесообразно выполнить хорионбиопсию. Результат этого исследования говорит о кариотипе обоих плодов
  • При нормальном кариотипе рекомендовано продолжение беременности. ТВП и трикуспидальная регургитация не являются пороками развития и регрессируют после 14 недель. В 16 недель можно не отличить одного плода от другого, поэтому амниоцентез для одного плода не является наилучшим выбором в данной ситуации

Дорогие коллеги, я решила, что 5 вопросов – это слишком легко! Поэтому я задаю вам еще несколько вопросов

Некрасова Екатерина

Разберем клиническую ситуацию 1

  • К Вам на УЗИ пришла пациентка, беременность у которой наступила в результате ЭКО с переносом двух эмбрионов.
  • На УЗИ – дихориальная диамниотическая двойня 10 нед 0 дней.
  • Вопрос: эта двойня дизиготная или монозиготная?

Правильный ответ

  • Эта двойня может быть как дизиготной, так и монозиготной, т.к. возможно, что имплантировался только один эмбрион, который разделился на две части в первые трое суток эмбриогенеза.
  • Из всех дихориальных диамниотических двоен 5/6 являются дизиготными и 1/6 — монозиготными

Разберем клиническую ситуацию 2

  • К Вам на УЗИ пришла пациентка, беременность у которой наступила в результате ЭКО с переносом двух эмбрионов.
  • На УЗИ – трихориальная триамниотическая тройня 10 нед 0 дней.
  • Пациентка задает вопрос: как такое возможно? Репродуктологи перенесли больше эмбрионов, чем указали в медицинской документации?
  • Что можно ответить этой пациентке?

Правильный ответ

  • Репродуктологи конечно не виноваты. Такая ситуация могла сложиться по двум причинам:
  • Имплантировались оба эмбриона, и один из них разделился на две части в первые трое суток эмбриогенеза
  • Овуляция в этом же цикле и самопроизвольное наступление беременности на фоне цикла ЭКО.
  • Именно поэтому репродуктологи рекомендуют избегать ведения половой жизни при вступлении в цикл ЭКО

Разберем клиническую ситуацию 3

  • К Вам на УЗИ пришла пациентка с самопроизвольно наступившей беременностью. Срок – 17 нед 0 дней
  • На УЗИ: монохориальная диамниотическая двойня, размеры обоих плодов соответствуют сроку беременности. У одного из плодов – акрания, анэнцефалия. ВПР у 2 плода в 17 недель не выявлены
  • Какова тактика дальнейшего ведения данной беременности? Пациентка уже осмотрена в другом центре, где ей было рекомендовано прервать беременность, т.к. это монохориальная двойня, и если у одного плода есть тяжелый порок развития, то и у другого обязательно будет что-то не так.

Ответ

Я привела Вам реальную историю из моей практики, именно такая рекомендация была дана пациентке, обратившейся ко мне.

Я проконсультировала пациентку, что:

  1. У одного из плодов имеет место порок развития с абсолютно неблагоприятным прогнозом
  2. Данный порок развития не связан с наличием хромосомных или генетических синдромов у этого плода, соответственно, нет поводов считать, что у другого плода тоже обязательно должно быть какое-то нарушение развития
  3. Проведение редукции плода с летальным ВПР при монохориальной двойне невозможно, т.к. в общей плаценте всегда есть анастомозы, по которым препарат для редукции может поступить к здоровому плоду
  4. Было рекомендовано продолжить беременность, проводя каждые 2 недели стандартное УЗ-исследование при монохориальной двойне, с оценкой признаков фето-фетального трансфузионного синдрома
  5. У плода с анэнцефалией может развиваться многоводие, т.к. в головном мозге повреждены центры, регулирующие акт глотания. Это может потребовать проведения серийных амниодренажей
  6. Так же необходим регулярный мониторинг длины шейки матки, т.к. при многоводии риск преждевременных родов возрастает
  7. После рождения в течение первых нескольких часов произойдет гибель плода с анэнцефалией

Исход беременности

  • Пациентка была родоразрешена при сроке 37 недель
  • Первый ребенок 2600 гр, 48 см, здоров, развивается нормально
  • Второй ребенок 2200 гр, 45 см, анэнцефалия, сердцебиение прекратилось через 20 минут после рождения

Следующая лекция по многоплодной беременности доступна для просмотра уже завтра.
Оставайтесь с нами!

Вернуться к странице курса