Для вашего удобства разбор урока выложен в двух форматах: презентацией и текстом на странице ниже.
Разбор урока в формате презентации Microsoft PowerPoint
Вопрос 1
Проанализируйте данные УЗИ и установите диагноз и дальнейшую тактику ведения беременности
35 нед 1 день
Rh (+) у матери
Ответ на вопрос 1
Заключение: Беременность 35 нед 1 день. Задержка внутриутробного роста плода.
Рекомендовано: УЗИ (оценка темпов роста плода) через 2 недели, допплерометрия и КТГ 2 раза в неделю.
Обсуждение ответа
- Размеры плода менее 1 процентили для данного срока беременности, поэтому, несмотря на нормальное количество околоплодных вод и отсутствие нарушений кровотока в АП, СМА и ВП, мы ставим диагноз задержка внутриутробного роста плода.
- На данном сроке беременности показанием к родоразрешению будет повышение PI в артерии пуповины более 95 процентили, или ЦПО менее 5 процентили, или низкая вариабельность сердечного ритма по КТГ. Чтобы не пропустить данные изменения, необходимо делать допплеровское исследование и КТГ не реже 2 раз в неделю
Вопрос 2
Проанализируйте данные УЗИ и установите диагноз и дальнейшую тактику ведения беременности
32 нед 6 дней
Rh (+) у матери
Ответ на вопрос 2
Заключение: Беременность 32 нед 6 дней.
Размеры плода соответствуют сроку беременности, темпы роста плода нормальные. По сравнению с данными предыдущих УЗИ, снижения темпов роста длинных трубчатых костей не выявлено.
Обсуждение ответа 2
- Размеры плода на уровне 5 процентили, при этом околоплодные воды и результаты допплерометрии в норме, что позволяет исключить ЗВРП.
- Для того, чтобы понять, нормально ли растет плод или это «малый срока беременности плод», необходимо сравнить, где на диаграммах находятся измерения этого и предыдущих УЗИ. Как мы видим, снижения темпов роста нет, на протяжении всей беременности окружность головы и живота, а так же длинные трубчатые кости конечностей находятся примерно на одинаковом расстоянии от нижней границы нормы, что говорит о нормальном росте плода.
- Дополнительного наблюдения данный плод не требует, рекомендации по дальнейшему ведению стандартные (наблюдение у акушера-гинеколога, КТГ после 35 нед)
Вопрос 3
Проанализируйте данные УЗИ и установите диагноз и дальнейшую тактику ведения беременности
Ответ на вопрос 3
Заключение: Беременность 32 нед 3 дня. Малый для срока беременности плод.
Имеет место повышение резистентности кровотока в маточных артериях. Кровоток в артерии пуповины и сосудах плода в пределах нормы.
Рекомендовано: УЗИ плода и допплерометрия через 2 недели
Обсуждение ответа 3
- Размеры плода чуть менее 5 процентили для данного срока беременности. При этом, околоплодные воды в норме, кровоток в сосудах плода не изменен. (повышение резистентности кровотока в маточных артериях, как мы помним, может начинаться задолго до манифестации каких-либо нарушений у плода, и не входит в необходимые критерии для постановки диагноза ЗВРП). То есть, на первый взгляд, данный плод по размерам и кровотокам выглядит примерно так же, как и плод из вопроса 2.
- Однако, при сравнении измерений в 32 и в 20 недель обращает на себя внимание, что темпы роста окружности живота и длинных трубчатых костей снизились с 50 процентили в 20 недель до 5 процентили в 32 недели, то есть на два квартиля).
- На данном этапе, учитывая размеры плода более 3 процентили и отсутствие допплерометрических изменений в АП и сосудах плода, у нас нет критериев для постановки диагноза ЗВРП. Ставится диагноз «Малый для срока беременности плод».
- Следующее УЗИ и допплерометрия могут быть выполнены не ранее, чем через 2 недели, т.к. за это время критические изменения, требующие родоразрешения, не успеют развиться. В дальнейшем диагноз может быть изменен на ЗВРП, если масса плода станет менее 3 процентили или появится маловодие или увеличение ПИ в АП, или остаться прежним (малый для срока), если изменения фетометрических и допплерометрических показателей не нарастают.
Вопрос 4
Проанализируйте данные УЗИ и установите диагноз и дальнейшую тактику ведения беременности
Ответ на вопрос 4
- Беременность 35 нед 0 дней. Задержка внутриутробного роста плода.
- При проведении допплерометрии выявлено повышение ПИ в артерии пуповины, снижение ЦПО менее 5 процентили.
- Рекомендовано: срочная госпитализация в акушерский стационар, решение вопроса о досрочном родоразрешении.
Обсуждение ответа 4
- Масса плода менее 3 процентили для данного срока беременности. Уже этого было бы достаточно для того, чтобы поставить диагноз ЗВРП. Так же при сравнении данных фетометрии в 20 и 35 недель мы видим, что темпы роста окружности живота и длины бедра снизились на 2 квартиля (с 50 процентили в 20 недель на 5 процентиль в 35 недель)
- Помимо этого, имеет место повышение ПИ в артерии пуповины, ЦПО менее 5 процентили. Все это говорит о внутриутробной гипоксии, и в ближайшее время наступит централизация плодового кровотока (ПИ в СМА станет менее 5 процентили). Однако мы помним, что возможно, этот момент уже имел место и далее произошел срыв компенсаторных реакций плода и возврат ПИ в СМА к «норме». На данном сроке беременности мы не ждем развертывания всей клинической картины тяжелой гипоксии плода с появлением отрицательных кровотоков в АП или ВП. Показанием к родоразрешению на этом сроке (более 34 недель) будет являться масса плода менее 3 процентили + одно из допплеровских изменений: повышение ПИ в АП более 95 процентили или снижение ЦПО менее 5 процентили.
Исход беременности
На следующий день после данного заключения пациентка была родоразрешена
В возрасте 2 лет развитие ребенка соответствует возрастной норме
Вопрос 5
Проанализируйте данные УЗИ и установите диагноз и дальнейшую тактику ведения беременности
Ответ на вопрос 5
- Заключение: Беременность 32 нед 5 дней. Задержка внутриутробного роста плода.
- При проведении допплерометрии выявлены признаки централизации кровотока у плода (эффект «сохранения мозга»), снижение ЦПО менее 5 процентили, признаки гемолитической анемии у плода резус-отрицательной матери.
Рекомендации по дальнейшей тактике:
- 1 консультация акушера-гинеколога (именно доктор, ведущий беременность, должен назначить/оценить наличие антител к резус-фактору в крови у матери и при необходимости дать направление на консультацию специалиста по ведению резус-конфликтной беременности)
- 2 допплерометрия и КТГ 2 раза в неделю.
- Показанием для родоразрешения в данные сроки (после 32 недель) будет появление нулевого конечнодиастолического кровотока в АП или или низкая вариабельность сердечного ритма по КТГ. При достижении плодом срока более 34 недель сохранение ЦПО менее 5 процентили и ПИ в АП более 95 процентили уже будут являться показанием к досрочному родоразрешению.
Это был последний урок клинического мышления в рамках цикла
«Допплерометрия при беременности»
До новых встреч в Школе медицины плода!