Рубрика: Журнальный клуб

Опубликовано с разрешения автора.

Если кто-то не слушал Асму Халил в Киеве)) и не участвовал в сегодняшнем вебинаре FMF (вебинар от 9 июня 2020 г., комм.ред.), не расстраивайтесь!))

Коротко — Асма говорила о двойнях и селективном СЗРП, однозначным критерием которого считается ПМП меньшего плода менее 3 центиля. ПМП менее 10 центиля при двойнях как критерий СЗРП можно использовать ТОЛЬКО В СОЧЕТАНИИ с: дискордантностью от 25% или ПИ в артерии пуповины выше 95 процентиля. Считается, что для определения ПМП надо пользоваться процентильными кривыми для двоен, которые выделяют плодов с СЗРП точнее, особенно при гипертензивных состояниях матери.
РОДОРАЗРЕШЕНИЕ до 30 недель не производить (ятрогенная недоношенность, что, в общем-то, очевидно), с 30 недель показанием для родоразрешения будет реверсная А-волна в венозном протоке; в 30-32 недели — реверс в АП, в 32-34 — нулевой диастолический кровоток в АП, после 34 недель — низкий ПИ в СМА. 80% случаев СЗРП — ранние, быстро прогрессирующие и вносящие основной вклад в перинатальную смертность.

При МХДА двойне пользуемся классификацией Гратакоса, а 3 тип «ловим» не на свободном участке пуповины, а ближе к месту ее вхождения в плаценту. (И в этой классификации, увы, есть минусы).

Чтобы отличить ФФТС от селективной формы СЗРП, надо оценивать количество околоплодных вод (ФФТС- Поли/олигогидрамнион), хотя эти состояния могут сочетаться. Но!!! Наличие ФФТС при СЗРП не влияет на исходя после лазерокоагуляции. Единственным независимым предиктором выживаемости после лазеролечения является отрицательный/нулевой кровоток в АП донора.

Факторы риска гибели плода: гестационный срок при диагностике и допплеровские показатели в венозном протоке (при типе 2).

Ну, а проф (Профессор Николаидес) заявил, что процентильными кривыми можно пользоваться любыми, так как двойни — это риск в любом случае. И вообще, ПМП и масса новорождённого — 2 разные вещи. А УЗИ в 3 триместре надо проводить (рутинно) не в 32, а в 35-36 недель.

Сегодня я решила поднять вопрос об определении сроков беременности. Такая, казалось бы, скучная и банальная вещь, с которой может справиться даже начинающий специалист пренатальной ультразвуковой диагностики.
Однако, при ближайшем рассмотрении оказывается, что согласия в этом вопросе нет. Врачи акушеры-гинекологи считают от первого дня последней менструации, и что бы мы ни написали им в заключении УЗ-осмотра, продолжают упорствовать в этом.
У врачей ультразвуковой диагностики тоже нет согласия – иногда я вижу, как срок беременности варьирует в разных скринингах и не совпадает между собой.
А некоторые врачи вообще сообщают пациентке, что предполагаемая дата родов будет уточнена на последнем скрининге в 32-34 недели. Приятно заглянуть в хрустальный шар и разглядеть в нем будущее, но экран ультразвукового аппарата не имеет к этому отношения. Особенно в третьем триместре.

Вопрос определения срока беременности очень важен, так как помимо чисто медицинских аспектов, он затрагивает вопросы легальности прерывания беременности по желанию женщины, правовые вопросы прерывания беременности по медицинским показаниям, а так же вопросы выдачи листа нетрудоспособности по беременности и уходу за ребенком. Поэтому у врачей должно быть четкое понимание как, когда и кто устанавливает срок беременности.

Я представляю рекомендации Американского общества акушеров-гинекологов, изданные в 2017 году. Насколько я осведомлена, это самая последняя информация о том, как правильно датировать срок беременности, хотя, если мы откроем список литературных источников, на которые ссылаются эти рекомендации, то мы увидим, что они были написаны в разные годы (с 1975 г по 2017 г).

Краткое резюме из этой публикации:

1. Срок беременности (и предполагаемая дата родов) устанавливается в начале беременности и более не меняется.
2. Наиболее точно можно определить срок беременности при ультразвуковом исследовании до 13 нед 6 дней на основании измерения КТР плода (не диаметра плодного яйца или других фетометрических параметров!)
3. Если беременность возникла в результате ЭКО, для определения срока беременности используется дата подсадки и возраст эмбриона
4. Если беременная не уверена в точной дате последней менструации, то срок беременности ставится по данным первого УЗИ с измерением КТР
5. Срок беременности во втором и третьем триместре устанавливается по УЗИ только в тех случаях, когда пациентка ранее не обращалась на УЗИ и измерения имеют значительные расхождения со сроками, полученными от первого дня последней менструации. При этом необходимо назначить повторное УЗИ через 2-3 недели, чтобы убедиться, что плод растет согласно установленному сроку беременности.

Поделитесь, что происходит со определением сроков беременности у Вас? Все ли пользуются унифицированными правилами?

В минувшее воскресенье состоялся вебинар, организованный Fetal Medicine Foundation. Перед своими компьютерами собралось около 4000 человек от Японии до Южной Америки: у кого-то была глубокая ночь, а у кого-то – раннее утро.

Ведущим вебинара был профессор Кипрос Николаидес, и он, как всегда блестяще и талантливо, смог провести встречу таким образом, что мы практически не замечали, что находимся не в зале, а у своих домашних мониторов. После каждого выступления в дискуссию включалась панель экспертов, и они обсуждали услышанное так же ярко и увлеченно, как и на наших обычных ежегодных Конгрессах FMF.

Панель экспертов

Профессор Кипрос Николаидес

Профессор Zarko Alfievic представил необычное клиническое наблюдение: повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,9 МоМ у плода в 31 неделю. При этом, когда решался вопрос о проведении внутриутробной трансфузии эр.массы, оказалось, что гемоглобин плода абсолютно нормальный и гемотрансфузия не требуется. У этого же плода отмечалось утолщение стенок правого и левого желудочка сердца и МЖП.
В 34 недели в связи с ухудшением состояния матери (плохо контролируемый сахарный диабет) выполнено кесарево сечение. Масса новорожденного была 4000 гр!
После родов был установлен диагноз: инсулин-индуцированная гипертрофическая кардиомиопатия плода. В связи с кардиомиопатией был увеличен сердечный выброс, что и привело к увеличению скорости в СМА. Данное сообщение предостерегает нас от ненужных инвазивных вмешательств, если мы видим увеличение скорости в СМА у плодов с кардиомиопатией, вызванной диабетом матери.

Группа кардиологов, работающих в Kings College Hospital, представили серию наблюдений редкого порока сердца – аорто-пульмональное окно

Кардиологи подчеркнули, что при оценке среза через три сосуда очень важно оценивать V-соединение (как его наличие, так и его правильное расположение в грудной клетке), так как при наличии аортопульмонального окна его можно ошибочно принять за соединение боталова протока с нисходящей аортой. Важна оценка в режиме 2D, т.к. при включении ЦДК сигналы от тока крови могут заслонять анатомические структуры магистральных сосудов, и мешать увидеть, в каком месте происходит их соединение.

Еще одно интересное сообщение от кардиолога Дэвида Ллойда – наблюдение большой опухоли сердца и дифференциального диагноза, основанного на МРТ сердца плода.
Автор делает вывод, что пока применение МРТ в диагностике пороков и образований сердца плода носит ограниченный, почти экспериментальный характер, но через 5-10 лет ситуация значительно улучится, тк новые технологии обработки информации, полученной на МРТ, станут работать гораздо быстрее.

В мартовском выпуске White journal (Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) меня привлекла статья, посвященная погрешностям при проведении фетометрии в третьем триместре беременности. Казалось бы, это очень простая тема, элементарные измерения, которые должен уметь делать каждый начинающий врач пренатальной ультразвуковой диагностики. Однако, все ли так просто, как кажется?

Ответ Вы найдете на страницах статьи.

Не могу сказать, что он меня удивил, скорее – дал очередное доказательство моим мыслям о том, что наша работа очень субъективна. Даже когда мы опираемся на цифры, а не на качественную оценку какого-либо признака, мы очень зависим от нашего первоначального восприятия ситуации.

Я провела небольшой эксперимент в своей клинической работе: каждый раз, проводя скрининг в 32-34 недели беременности, я заклеивала непрозрачным стикером нижний правый угол монитора (там, где отображаются измерения) и проводила фетометрию. Сохраняла полученные изображения, не глядя на результаты. И потом, сняв стикер, проводила фетометрию еще раз. И так на 15 пациентках проанализировала, какая величина погрешности в моих измерениях, когда я сравниваю их со сроком беременности, и когда я делаю их «вслепую». Оказалось, что моя «внутренняя» погрешность – 8%. А какова Ваша погрешность? Предлагаю поучаствовать в этом эксперименте всем читателям, а потом обменяемся результатами и мнениями.

Кстати, будет так же интересно узнать погрешность при фетометрии на втором скрининге. Теоретически, она должна быть меньше, т.к. там гораздо проще вывести точные срезы. Я собираюсь попробовать на следующей неделе. Присоединяйтесь к эксперименту!